一、起草背景
為穩(wěn)妥推進湘潭市長期護理保險（以下簡稱長護險）制度試點工作，加強長護險定點護理服務機構管理，規(guī)范長護險定點護理服務機構護理行為，根據《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）及《湘潭市長期護理保險制度實施細則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）等規(guī)定，湘潭市醫(yī)療保障局牽頭制定《湘潭市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》（以下簡稱《定點護理服務機構管理辦法》）。
二、政策依據
1.《湘潭市人民政府辦公室 關于印發(fā)<湘潭市長期護理保險制度試點實施方案>的通知》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）;
2.《湘潭市長期護理保險制度實施細則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）。
三、主要內容
（一）總則
定點護理服務機構是指取得民政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等行政主管部門核準、備案或許可，經各級醫(yī)保經辦機構、承辦機構綜合評估合格后簽署三方服務協議，為長護險待遇保障對象提供長期護理服務的機構。
（二）機構準入
1.護理服務機構定點原則
（1）總量控制、合理布局、擇優(yōu)確定；
（2）堅持市場競爭、公開公平，建立優(yōu)勝劣汰的動態(tài)管理機制；
（3）兼顧公立與民營，鼓勵專業(yè)護理機構發(fā)展。
2.準入條件
申請成為長護險定點護理服務機構應具備以下基本條件：依法成立，正式運營3個月以上（全國養(yǎng)老護理服務連鎖機構可放寬至一個月以上），服務對象不少于10人；機構業(yè)務范圍、服務場所、信息系統(tǒng)、硬件設施和護理人員等能夠滿足開展長護險業(yè)務的需求；建立與長護險政策對應的相關制度，具備長護險檔案管理條件；符合法律法規(guī)和相關部門規(guī)定的其它條件。
醫(yī)療機構申請成為長護險定點護理服務機構另需具備以下條件：屬于基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構；設置獨立的長期護理服務專區(qū)，床位數不少于20張；具備獲得執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)生、護士和規(guī)范化培訓的專職護理員；醫(yī)護人員與床位數配比不低于1:10，專職護理員與床位數配比不低于1:4。
養(yǎng)老機構申請成為長護險定點護理服務機構另需具備以下條件：可為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數在30張以上的養(yǎng)老機構；內設醫(yī)務室或就近與我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療合作協議；具備規(guī)范化培訓的專職護理員與床位數配比不低于1:4。
上門護理服務機構申請成為長護險定點護理服務機構另需具備以下條件:具備居家上門護理基礎硬件設施和服務能力；具備規(guī)范化培訓的專職護理員不少于5人；醫(yī)療護理機構需具備相關專業(yè)資質的醫(yī)護人員。
3.申請流程
申請定點流程包括：機構提交申請、資料受理及初審、現場核查、綜合評估、名單公示、政策培訓及信息系統(tǒng)建設、協議簽訂。長護險定點護理服務機構在湘潭市行政區(qū)域范圍內互認。
4.申請資料：申請成為定點護理服務機構應如實提供以下資料（加蓋公章），并對其提供資料的真實性負責：（1）《湘潭市長期護理保險定點護理服務機構申請表》；（2）服務場所產權或租賃合同相關資料復印件，服務場所有效使用期限不少于一年（從遞交申請資料之日起計算）；（3）法定代表人或單位負責人身份證原件及復印件；（4）各類服務收費標準及護理服務項目清單；（5）單位職工繳納社會保險證明材料；（6）養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療合作協議復印件；
（7）工作人員花名冊及相應專業(yè)技術人員資質證書復印件；
（8）以下資料提供原件核驗，復印件留存：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《養(yǎng)老服務備案號》；養(yǎng)老機構提供《養(yǎng)老機構設立許可證》或《養(yǎng)老服務備案號》；營利性機構提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)法人登記證書》，營利性機構提供《營業(yè)執(zhí)照》。
（三）協議管理
各級醫(yī)保經辦機構、承辦機構對定點護理服務機構進行協議管理，簽訂三方服務協議，明確三方權利和義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式等相關內容。定點護理服務機構必須嚴格執(zhí)行長期護理保險相關政策及管理規(guī)定，嚴格履行定點護理服務機構協議，加強護理服務人員的專業(yè)培訓，提供規(guī)范化的護理服務，不得推諉和限制合理的護理需求，公示收費標準，嚴禁違規(guī)收費。建立待遇保障對象檔案，實行實名制管理。定點護理服務機構要與待遇保障對象或監(jiān)護人簽訂長護險服務協議，明確雙方權利和義務。
（四）考核監(jiān)督
各級醫(yī)保經辦機構對轄區(qū)內定點護理服務機構上年度履約情況實行年度考核制度?？己藘热莅ɑA管理、服務管理、結算管理、信息管理、監(jiān)督管理5個方面。
各級醫(yī)保經辦機構考核中出現的違規(guī)違約情況予以扣除質量保證金、暫停服務協議、責令其限期整改等處理，涉及的違規(guī)違約護理費用基金不予支付，已支付的費用由承辦機構予以全額追回。暫停協議期滿且整改后合格的，繼續(xù)簽訂協議;不合格的，不再續(xù)簽協議。
湘潭市醫(yī)療保障局
2021年2月18日